FreeSyle
Voor meer informatie bel de klantenservice van Abbott Diabetes Care: 0800 - 022 8828 (gratis)
Abbott logo

Basisformulier



Uw klantnummer *
Uw naam *
Postcode *
Huisnummer *
Uw e-mailadres *
Wat is het serienummer van uw FreeStyle Libre reader? * [i]
Wat is het serienummer van de FreeStyle Libre sensor,
zoals vermeld op de zijkant van de sensor of de verpakking? * [i]
Datum van aanbrengen sensor *
Is de sensor aangebracht op de in de Gebruikershandleiding beschreven wijze? *
Heeft u zowel de sensor als de reader conform de geldende richtlijnen bewaard en gebruikt? *
Was er sprake van een reactie van de huid? *
Wanneer heeft u voor het eerst symptomen aan de huid waargenomen? *
Datum
Geef een accurate beschrijving van de symptomen en de ernst hiervan. Stuur bij voorkeur een foto mee van de aanbrengplek van de sensor. *
Foto aanbrengplek van de sensor (maximaal 2 MB)
Heeft u last van bepaalde allergieën? *
Heeft u heeft de sensor verwijderd n.a.v. de reactie op de huid? *
Op welke datum heeft u de sensor verwijderd van de huid n.a.v. de reactie op de huid? *
Is de betreffende sensor beschikbaar om retour gestuurd te worden? * [i]
Heeft het incident geleid tot behoefte aan medische assistentie? *
In het geval een dokter/ dermatoloog de symptomen/ reactie heeft gezien, wat was zijn advies?
Zijn er door de betreffende personen medicijnen (o.m. glucacon) voorgeschreven? *
Welke andere informatie is belangrijk om aan ons te melden?

Ik ben mij ervan bewust dat verzwijging van belangrijke feiten, of onjuiste/ onvolledige beantwoording van de vragen ertoe kan leiden dat het recht op garantie kan vervallen. Door het versturen van het formulier verklaar ik dat ik de vragen naar waarheid heb beantwoord.